В _____________ районный (городской)

                                 суд _______________________ области

                                 (края, республики)                 

                                 от _________________________________

                                         (Ф.И.О., адрес)

                                 ОТВЕТЧИК: __________________________

                                        (наименование органа власти

                                       или должностного лица, адрес) 

ЖАЛОБА

на неправомерные действия должностного лица

(органа государственной власти)

     "___"____________ 20__ г. _____________________________________________

                                                           (указать наименование органа власти

 ________________________________   в  отношении  меня были совершены

            или должностного лица)

 неправомерные действия ________________________________________________,

                                    (указать, какие действия)

 нарушающие мои права и свободы, что подтверждается ______________________

_______________________________________________________________________

                                            (привести обоснование)

  На основании ст. 1-4 Закона РФ "Об обжаловании в суд  действий

и решений, нарушающих права и свободы граждан",                     

     ПРОШУ:                                                          

    Обязать _____________________________________________________________

                            (указать наименование органа власти или должностного лица)

выполнить _____________________________________________________________.

                                                   (указать, какие действия)

Приложения:   

1. Доказательства, подтверждающие неправомерность действий ответчика

2. Копия жалобы для ответчика   

3. Квитанция об уплате государственной пошлины

Подпись                                                         

Дата