В _____________ районный (городской)

                                  суд ________________________ области

                                  (края, республики)                 

                                  от _________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя, адрес)    

                                  ЗАИНТЕРЕСОВАННОЕ ЛИЦО: _____________

                                                     (Ф.И.О. нотариуса,

                                  ____________________________________

                                    номер нотариальной конторы, адрес)       

ЖАЛОБА

на отказ совершить нотариальное действие

     "___"___________ 20___ г. я обратился к нотариусу ______________________

                                                      (Ф.И.О.,

 _____________________________________________________________________

              номер нотариальной конторы, адрес)               

с просьбой совершить нотариальное действие ______________________________

 _____________________________________________________________________

                 (указать, какое действие)               

     Нотариус отказал мне в совершении нотариального действия по мотивам

 _____________________________________________________________________

                 (указать, какие мотивы)               

     Считаю отказ нотариуса неправомерным, поскольку _____________________

 _____________________________________________________________________

                     (привести обоснования)                    

В соответствии со ст.310-312 ГПК РФ

     ПРОШУ:                                                          

     Обязать нотариуса ________________________ совершить нотариальное

                          (Ф.И.О.)       

 действие ___________________________________________________________

                                       (указать, какое действие)                  

     Приложение:      

     1. Копия жалобы (по числу заинтересованных лиц)                   

     2. Документы,  подтверждающие  отказ  от выполнения нотариального

         действия

     3. Квитанция об уплате государственной пошлины

  Подпись                                                             

  Дата