В ______________________ районный суд <1>

                                  Истец: __________________________________
                                              (наименование или Ф.И.О.)
                                  адрес: _________________________________,
                                  телефон: ___________, факс: ____________,
                                  эл. почта: ______________________________

                                  Представитель истца: ____________________
                                                             (Ф.И.О.)
                                  адрес: _________________________________,
                                  телефон: ____________, факс: ___________,
                                  эл. почта: ______________________________

                                  Ответчик: Министерство внутренних дел <2>
                                  _________________________________________

                                  адрес: _________________________________,
                                  телефон: ____________, факс: ___________,
                                  эл. почта: ______________________________

                                  Сумма иска: ______________________ рублей
                                  Госпошлина: ______________________ рублей

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
        о взыскании ущерба, причиненного неправомерным бездействием
                            сотрудника полиции

    "___"__________ ____ г. сотрудник ______________________________ отдела
                                                 (Ф.И.О.)
(управления)  внутренних  дел  ___________________________ не оказал помощь
мне,   как  пострадавшему(ей)  от  правонарушения,  которое  произошло  при
обстоятельствах ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
 (указать, где, когда, при каких обстоятельствах совершено правонарушение)

и не пресек его совершения.
    В   результате   совершенного   правонарушения  мне  нанесены  телесные
повреждения: ______________________________________________________________
               (указать, какие телесные повреждения, их степень и тяжесть)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

    Также нанесен вред моему имуществу: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
     (указать, какие вещи и имущество повреждены, степень повреждения)

    Факт нанесения мне вреда и его размер установлены _____________________
__________________________________________________________________________.
                 (указать документ, подтверждающий факты)

    "___"_______  ___  г. я обратился(ась) в суд с жалобой на неправомерное
бездействие сотрудника _____________________ отдела (управления) внутренних
дел _________________________. "___"_________ ____ г. Решением N __________
____________________ суда бездействие сотрудника ___________________ отдела
(управления) внутренних дел _________________________________, выразившееся
в _______________, признано неправомерным.
    В  результате  неправомерного бездействия указанного сотрудника полиции
мне причинен материальный ущерб в размере ________ (______________) рублей,
что подтверждается ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
      (привести необходимые расчеты ущерба с приложением документов)