_____________________________

(наименование/Ф.И.О. медиатора)

адрес: ________________________

от ___________________________

(наименование одной, нескольких

или всех сторон спора),

адрес: ________________________

Заявление

стороны (сторон) об отказе от продолжения процедуры медиации

На основании статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2010 г. №193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» отказываемся от продолжения процедуры медиации в отношении ___________________, возникшего между сторонами

                                       (предмет спора)

по вопросу ____________________________, в связи с ___________________.

                            (правоотношение сторон)                   (вписать нужное)

Процедура медиации прекращается в день получения медиатором настоящего заявления.

Ф.И.О.                                                                                                         дата