В ____________________________________

(наименование суда общей юрисдикции)

______________________________________

(почтовый индекс, адрес места нахождения)

______________________________________

Истец: ________________________________

______________________________________

(почтовый индекс, адрес места жительства,

телефон _________, электронная почта ______)

Ответчик: ______________________________

_______________________________________

(почтовый индекс, адрес места жительства,

телефон _________, электронная почта ______)

Дело № ____

ХОДАТАЙСТВО (ЗАЯВЛЕНИЕ)

(Об отложении рассмотрения дела в связи с применением процедуры медиации)

В производстве ________________________________________________

(наименование суда)

находится на рассмотрении дело № _____ по исковому заявлению _________

___________ к _____________________________________________________

о ________________________________________________________________.

(предмет заявленных требований/жалобы)

 «__» __________ 20__ г. истец и ответчик заключили соглашение от ___.___.20__ г. № ____ о проведении процедуры медиации в течение ______________________ дней по вопросу ____________________________

(не более 60 дней)

__________________________________________________________________ .

(предмет медиации)

Избранный сторонами медиатор (организация, осуществляющая организацию процедуры медиации) _________________________________ .

На основании Федерального закона «Об альтернативном урегулировании споров с участием посредника (процедуре медиации) от 27.07.2010 №193-Ф3 и руководствуясь ст. 169 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

прошу:

Отложить судебное разбирательство в связи с подписанием сторонами спора соглашения о проведении процедуры медиации и обращением за содействием к посреднику (медиатору) в целях урегулирования спора.

Приложение:

1) копия соглашения о проведении процедуры медиации от __.___.20__г. №____ - на __л. в 1 экз.;

2) доверенность в случае, если от имени стороны выступает представитель - на __л. в 1 экз.

Истец/Ф.И.О.                                                                                 Ответчик/Ф.И.О.

дата                                                                                                  дата